Региональная система капитального ремонта

Прошу разыскать платежи, совершенные мною, _____________________________________________

______________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

«___»__________201_г., в _______________________________ №_____, в сумме _________________

(указать наименование платежного агента)

______________________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

«___»__________201_г., в _______________________________ №_____, в сумме _________________

(указать наименование платежного агента)

______________________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

«___»__________201_г., в _______________________________ №_____, в сумме _________________

(указать наименование платежного агента)

по реквизитам, указанным в прилагаемой копии платежного документа.

В случае, если платеж перечислен с указанием неверного лицевого счета или зачислен на неверный расчетный счет, прошу:

1. перечислить сумму платежа:

□ на лицевой счет № /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/,

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. собственника лицевого счета)

адрес______________________________________________________________________________

(указывается адрес собственности)

2. вернуть сумму платежа по назначению по нижеуказанным реквизитам:

Наименование банка получателя _________________________________________________________

БИК___________________, к/с___________________________________________________________

Наименование получателя _______________________________________________________________

Номер счета получателя____________________________________ ИНН ________________________

Дополнительные реквизиты ______________________________________________________________

Назначение платежа ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года № 152-ФЗ, даю согласие на обработку моих персональных данных (Ф.И.О., дата рождения, адрес, паспортные данные № серия, кем выдан, дата выдачи, код подразделения, телефон), т.е. на совершение действий, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных» от 27.07.2006 года № 152-ФЗ. Персональные данные предоставляются для передачи их платежным агентам с целью розыска совершенных оплат. Согласие действует на срок достижения указанной цели.

Подпись клиента______________________ Дата______________________

Заявление принял, в личности собственника убедился, паспортные данные сверил

____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись специалиста Отдела по МО)

Приложение: копия платежного документа